系统回顾病历范文
患者姓名，张三 性别，男 年龄，45岁 职业，教师。
主诉，右腰部疼痛1周。
现病史，患者1周前无明显诱因出现右腰部疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有活动受限，无放射痛。疼痛不受体位变换影响，伴有右下肢麻木感，无明显乏力。未予特殊处理，疼痛缓解后自行缓解，未就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史，饮食起居规律，无不良嗜好。
家族史，父母无类似疾病史。
体格检查，T，36.5℃ P，78次/分 R，18次/分 BP，130/80mmHg。
一般情况，患者神志清楚，面色红润，精神状态良好。
皮肤粘膜，无黄染、皮疹及出血点。
头颅，头颅无畸形、压痛，无颅内压征。
眼，双侧等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻咽喉，听力正常，咽无充血，扁桃体无肿大。
口腔，口唇无苍白、发绀、皲裂。
颈部，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓，胸廓对称，无畸形，呼吸运动无异常。
心脏，心率78次/分，心律齐，未闻及心杂音。
肺部，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
腹部，腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，双上、下肢无浮肿，无压痛，无感觉异常。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出症。
诊断，右腰部疼痛，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予患者腰椎牵引、理疗、中药熏蒸等综合治疗。同时建议患者注意休息，避免长时间站立或坐着，避免过度劳累，避免扭伤腰部。并嘱咐患者定期复查，密切观察病情变化。
随访，患者反馈疼痛明显缓解，右下肢麻木感减轻。经过综合治疗，患者症状得到明显改善，病情稳定。
总结，通过系统回顾患者病历，我们对患者的病情有了更加清晰的了解，制定了相应的治疗方案，并取得了良好的疗效。在今后的临床工作中，我们将继续注重对患者病历的系统回顾，以更好地指导临床诊疗工作。
系统回顾病历范文
在这段时间里，他躁动不安，容易发怒，并且表现出明显的注意力不集中。病史中的个人信息如下：男性，11岁，家族史无明显心理疾病。
根据病史和现象表现，我对他进行了全面的体格检查。他的身高和体重处于正常范围内，没有肌肉萎缩和关节肿大等异常体征。神经系统检查显示无肢体无力和感觉异常。在心肺听诊中，未发现异常的心音或杂音。血压和心率正常。
在病史采集中，他的父母也提到他在学校的表现有所下降。为了进一步了解他的学术表现，我向他的老师索要了一些他的学习情况。根据老师的描述，他在课堂上经常不专注，容易分心，并且经常忘记作业和完成任务的时间。
基于他的病史和体格检查结果，以及他在学校的表现，我做出了一个初步的诊断，即他可能患有注意力不足过动症（ADHD）。ADHD是一种常见的儿童神经发育疾病，表现为注意力不集中、冲动、多动等问题。
为了进一步确认诊断，我建议进行一些辅助性检查，包括脑电图（EEG）和认知测试。脑电图可以排除其他神经问题，而认知测试可以评估他的认知功能和学习能力。
在此期间，我还向他的父母提供了一些关于ADHD的教育和建议，包括如何帮助他提高专注力和管理冲动。此外，我还向他的父母建议在学校与老师和辅导员合作，以制定个性化的教育计划，以帮助他在学习和社交方面更好地适应。
在治疗方面，如果确诊为ADHD，我将考虑使用一些药物治疗，如甲基苯丙胺（常用药物）。这些药物可以帮助调节他的注意力和冲动。此外，心理行为疗法也是一种有效的治疗方式，可以帮助他学会管理和控制自己的注意力和行为。
总的来说，根据他的病史、体格检查和学术表现，我初步诊断为可能患有注意力不足过动症（ADHD）。我建议进行一些辅助性检查以确认诊断，并采取相应的治疗措施，包括药物治疗和心理行为疗法。同时，与学校和家长密切合作，制定个性化的教育计划，以帮助他更好地适应学习和社交环境。
大病历系统回顾模板
随着医疗技术的不断发展，病历系统已成为医疗行业的重要组成部分。病历记录是医生治疗病人的重要载体，也是医疗质量的重要保证。因此，良好的病历记录是医疗机构的基础工作。本文将介绍大病历系统中回顾模板的使用方法和作用。
一、大病历系统回顾模板的使用方法
在大病历系统中，回顾模板是指对病人过去的诊治情况进行总结和梳理的模板。使用回顾模板不仅可以帮助医生更加清晰地了解病人的病史，还可以检测病人治疗后的疗效和预后情况。因此，在使用回顾模板时，需要注意以下几点：
1、了解病史：在回顾病人的病史时，需要了解他的主要病史、家族病史、过敏史等关键信息。
2、记录细节：在记录时，应尽可能详细地描述每一次就诊的情况，包括症状、体征、化验、影像等相关信息，以便医生更好地分析病情和选择治疗方案。
3、分类总结：将各个时间点的信息进行分类和总结，便于医生查阅和病人了解。
4、注明治疗过程：在回顾中，还需要注明病人接受的治疗方案和疗效，以及是否存在治疗过程中的并发症等情况。
二、大病历系统回顾模板的作用
1、方便病历管理：使用回顾模板，可以让病人的病历信息按时间顺序排列，易于管理和查看。医生可以通过回顾模板了解病人近期的病情和治疗情况，帮助他们更好地制定治疗方案。
2、提高医疗质量：病历系统中的回顾模板可以减少因人为疏忽而造成的记录不全和遗漏等现象。同时，回顾模板中的详细记录也有助于医生更好地评估病情和治疗效果，提高医疗质量和效能。
3、促进医患沟通：使用回顾模板可以让病人更深入地了解自己的病情和治疗过程，从而更加自觉地遵守医生的治疗建议。与此同时，医生也可以通过回顾模板与病人进一步沟通，达成更好的治疗效果。
总之，大病历系统中的回顾模板是医生进行治疗、管理病人信息和提高医疗质量的重要工具。医疗人员应充分发挥其作用，合理记录病历信息，提高医疗效能和质量。
系统回顾大病历模板
一、大病历模板的概述
大病历模板是一种可以帮助医生记录每一次会诊护理的模板，根据患者的健康状况，由医生在大病历模板中填写诊断和所有相关信息。大病历模板收集患者护理过程中所有重要资料，并及时记录下每一次护理时的护理过程，以便生成规范的大病历报告。
二、重要功能
1、可以收集患者的健康状况信息及时记录，向全科医生进行诊断
2、可以填写每一次护理的具体信息，如实验室检查结果、X线检查报告、处方、操作记录等
3、可以根据病历收集的信息，全面了解术前、术后患者状况，提高术后护理质量
4、能够便捷地跟踪患者护理情况，以及走访患者后相关情况，促进治疗效果
5、可以追踪患者的全程走访情况，记录患者治疗情况，提高护理管理水平
6、可以按照相应的时间，记录医生查房情况，提高质量管理水平
三、实施注意事项
1、大病历模板使用前应确保拥有具备完整的护士护理技术和护理条件
2、建议应该详细地记录每一次护理行为，交接清楚，建立完整的病历记录
3、大病历模板的完成应当同信息技术护理一起完成，不仅要记录护理行为，还要保证病历的准确性和信息的完整性
4、大病历模板的使用应及时进行审核和修改，以确保大病历报告的真实性和准确性
5、大病历模板要根据护理情况的变化而及时修改，以保证大病历报告最新和准确
6、大病历模板也是评估护士质量管理水平的重要方式，要及时将护士病历模板提交上级评定和学习
7、及时给病人解释病情，确保信息准确无误，为下次护理做好准备
8、要根据护理情况进行病历记录
四、总结
大病历模板是护士在记录病人的护理行为和病情状况的重要模板，通过记录护理过程的具体信息，及时跟踪患者的护理情况，从而提高护理质量，保证治疗的准确性和效果。因此，建议大家应注意在使用大病历模板时，进行及时的审核和修改，确保病历的准确性和真实性，并及时跟踪患者护理和治疗情况，提高护理质量。
系统回顾病历范文
《系统回顾病历》
患者：XXX 性别：男 年龄：60岁 病历编号：XXXXX
主诉：右侧胸痛3天，伴有气促、咳嗽。
既往史：高血压史10年，血压控制不佳；冠心病史3年，未行任何介入手术治疗；糖尿病史5年，口服降糖药治疗；慢性阻塞性肺病史10年，长期使用吸入型支气管扩张剂。
个人史：戒烟史30年，戒酒史10年，有运动习惯。
家族史：父亲患冠心病，母亲患高血压，无遗传疾病史。
体格检查：
生命体征：血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸频率22次/分，体温37°C。
心脏听诊：S1、S2正常，未闻及杂音。
肺部听诊：右侧肺部可闻及干性啰音，左侧无异常。
实验室检查：
血常规：白细胞计数11×10^9/L，红细胞计数4×10^12/L，血红蛋白120g/L。
心肌标志物：肌钙蛋白I 2.5ng/mL，肌钙蛋白T 0.12ng/mL。
心电图：ST段压低，T波倒置。
胸部X线片：右侧肺内可见散在斑点状阴影，心界无明显增宽。
辅助检查：
超声心动图：左心室舒张功能差，心肌松弛能力下降。
肺功能检查：气流受限，FEV1/FVC<70%。
诊断：急性冠脉综合征，合并慢性阻塞性肺病。
处理过程：给予抗栓治疗、支气管扩张剂和激素治疗，血糖控制，静脉补液和氧疗。
入院后患者症状好转，胸痛和气促明显缓解。心肌标志物下降趋势良好，心电图ST段恢复正常。患者心理状态良好，无明显不适感。后续观察中，患者病情稳定，心肌损伤缓解，生命体征平稳。出院后嘱咐患者定期复诊，继续控制高血压、糖尿病，加强运动，戒烟戒酒，维持健康生活方式。
阶段小结
患者，xxx，女，xx岁，病案号：Wxxxx。 入院日期：2011-1-17
主诉：间断发热1月。 小结日期：2011-2-17
入院情况：患者2010-12无明显诱因出现发热，体温波动在38-39℃，伴畏寒、咳嗽、咳少量黄白痰，伴双下肢无力，活动耐量较前减低，上三层楼即出现气短（平日上三层楼无气短），无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛，无尿量减少，无眼睑、双下肢水肿，未注意尿中泡沫情况。就诊于当地县医院，查血常规示：WBC 2.8*109/L左右，血小板稍低，血红蛋白正常（自述，未见化验单），给予头孢哌酮抗感染治疗10余天，咳嗽、咳痰症状较前好转，体温降至正常。2天后患者再次出现发热，性质同前，伴咳嗽、咳少量白痰，2011-1初就诊于邯郸市第一医院，查血常规：WBC 1.59×109/L， Hb 104g/L，PLT 87×109/L；肝功：ALT 26U/L，Alb 22.6g/L。尿常规：RBC 30.4/HPF，PRO +2。骨髓涂片示：粒系占44%，中幼粒以下阶段细胞均见，以中晚期为主，红系占24%，淋巴细胞占28%，巨核细胞全片未见，血小板散在可见。给予克林霉素抗感染治疗5天后体温降至正常，仍有轻微咳嗽、可少量白痰。2011-1-10就诊于我院，查血常规：WBC 1.75×109/L， Hb 114g/L，PLT 98×109/L；尿常规+沉渣：pro 〉=3.0g/L，BLD 200cells/ul，Ab.RBC 100%，可见颗粒管型、透明管型；24小时尿蛋白10.62g/24h；肝肾全：ALT 45g/L，Alb 18g/L，LD 462U/L，Cr 60umol/L，BUN 5.28mmol/L；血脂四项：TC 7.63 mmol/L，TG 4.09 mmol/L，HDL-C 1.36 mmol/L，LDL-C 4.58 mmol/L。抗核抗体谱19项：ANA（+）H 1：1280，抗dsDNA(+) 1：320，ELISA（+）532IU/ml，抗Sm（++），抗RNP （+），AHA （++）。免疫球蛋白3项：（-）。补体3项：CH50 7.7U/ml，C3 0.27g/L，C4 0.03g/L。RF(-)；LA（-）。ESR 58mm/h。超声心动图示：EF 55%，二尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液。双下肢超声：双下肢深静脉未见明显异常。2011-1-13着凉后再次出现发热，Tmax 41℃,咳嗽较前加重，伴咳嗽时胸痛，咳少量黄白痰，就诊于我院急诊给予头孢哌酮静脉抗感染治疗至今。2011-1-14起加用泼尼松50mg qd po治疗。目前体温已恢复正常3天，咳嗽、咳痰较前好转。今为进一步诊治收入病房。既往史、个人史、月经婚育史、家族史：无特殊。入院查体：T：37.1℃，P：95次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍低，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无明显水肿。
入院诊断：发热原因待查
系统性红斑狼疮可能性大
诊治经过：入院后完善相关检查：血常规：WBC 3.3*109/L，HGB 96g/L，PLT 106*109/L。肝肾功：ALT 69U/L，Alb 18g/L，Cr 66umol/L，Urea 6.46mmol/L。尿常规+沉渣：pro 〉=3.0g/L，BLD 200Cell/ul，Ab.RBC 100%。24小时尿蛋白：15.77g/24h。ESR ：66mm/h。hsCRP：1.05mg/L。免疫相关检查：补体3项：CH50 6.6U/ml，C3 0.16g/L，C4 0.02 g/L。Ig 3项：IgG 6.88 g/L，IgA 2.26 g/L，IgM 1.02 g/L。感染相关检查：PCT：0.56ng/ml。G试验：11.97pg/ml。CMV-DNA、EBV-DNA：（-）。TB-SPOT：0SFCs/106PBMC。淋巴细胞表型分析：B细胞比例升高但计数正常，其余各亚群细胞计数均减少（CD4+T细胞计数：395/mm3），CD4+/CD8+T比例升高。影像学相关检查：胸部HRCT（2011-1-19）：双肺多发点状及斑片状高密度影，考虑感染，建议治疗后复查，左肺下叶后底段索条结节影，纵隔内、双侧腋下多发肿大淋巴结影，双侧胸膜肥厚伴少量积液。心电图：大致正常。腹部超声：双肾弥漫性病变，右肾长12.1cm，下极皮质厚0.8cm，左肾长11.6cm，下极皮质厚0.8cm。双肾动静脉超声：双肾动静脉未见明显异常。头颅增强MRI：垂体前后叶间小圆形无强化灶，Rathke裂囊肿？双侧颈部多发小淋巴结，右枕部皮下小淋巴结可能；双侧上颌窦、左组蝶窦炎，右侧中组筛窦粘膜下复杂小囊肿可能，双额窦气化不良；右侧乳突炎；余头颅MRI未见明显异常。
入院后考虑患者系统性红斑狼疮、肺部感染诊断明确，继续给予舒普深1.5g q8h iv×11d→安灭菌1.2g q8h iv×14d→希刻劳0.375g bid po抗感染治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰明显减少，2011-2-14复查胸部CT示：双肺多发点状及斑片状高密度影，考虑感染，较前吸收减少，左肺下叶后底段索条结节影同前相仿，纵隔内、两侧腋下多发肿大淋巴结影，较前缩小，双侧胸膜肥厚同前相仿，少量积液较前稍减少，腹腔内见腹水，较前增多。2011-1-18起给予甲强龙40mg qd iv治疗至今。2011-1-24行肾脏穿刺检查，过程顺利，术后口头病理回报：肾小球2个，IgA++，IgG+，IgM（±~+），C3++，C1q++，可见大量银耳环，有透明血栓，符合
型狼疮。2011-1-26、1-30分别给予环磷酰胺（CTX）0.2g iv治疗，2011-2-5起开始予CTX 0.2g qod iv治疗至今，目前CTX累积用量为1.8g，监测血常规、肝肾功，患者血白细胞偏低，间断给予吉赛欣升白细胞治疗。
目前情况：患者无发热，咳嗽、咳少量白痰，约每日8-10口，饮食睡眠可，大便正常，小便每日约2000ml左右，尿中可见泡沫。查体：咽稍红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。
目前诊断：系统性红斑狼疮
狼疮性肾炎
肺部感染
下一步诊疗计划：
1、继续激素+ CTX治疗原发病，定期复查血常规、24小时尿蛋白定量、血白蛋白、血沉、补体、CRP、抗dsDNA等评价患者狼疮活动度。
2、继续给予希刻劳抗感染治疗，监测体温及呼吸系统症状及体征。
3、注意监测体温、血压、血糖、血常规、肝肾功等，警惕激素及免疫抑制剂的副作用。